Extraits du Bulletin de l'académie nationale de médecine
(1997, 181, n° 4 et 5, séances des 29 avril et 6 mai 1997, à paraître)

VOEU
Sur le tabagisme passif
Maurice TUBIANA

L'Académie nationale de médecine, après avoir approuvé le rapport du groupe de travail sur le tabagisme passif, demande que soient prises les mesures capables de réduire ses conséquences sur la santé.
1 ) Alors que les études épidémiologiques montrent que le tabagisme passif est, chaque année en France, à l'origine d'un nombre notable de décès, il est impératif de faire respecter le droit des non-fumeurs à respirer un air non pollué, notamment par la stricte application sur les lieux publics, dans les établissements scolaires, les hôpitaux et sur les lieux de travail, de la loi Tabac-Alcool n° 91-32 du 10 janvier 1991.
2) Les conséquences du tabagisme passif sur le foetus et le nourrisson sont particulièrement graves. Cette intoxication tabagique nuit à la croissance du foetus et fragilise le nouveau-né. Des recherches devraient être entreprises pour mieux évaluer les conséquences du tabagisme sur le cerveau.
A l'occasion du début de la grossesse, le couple et l'entourage familial doivent être mieux informés sur ces risques. Un soutien médical et psychologique doit leur être apporté à cette fin.
L'Académie, saisie dans sa séance du mardi 6 mai 1997, a adopté ce vceu.

RAPPORT
au nom d'un groupe de travail
sur le tabagisme passif
Maurice TUBIANA

L'usage du tabac s'est répandu en Europe au XVIIè siècle mais ce n'est qu'au début du XXè siècle qu'on a soupçonné ses effets cancérigènes et en 1950 seulement que son rôle, dans l'étiologie des cancers du poumon, a été établie. On s'est ensuite interessé, au cours de années 70, aux effets de la fumée des autres sur la santé des enfants et des adultes pour reconnaître, vingt ans plus tard, que celle-ci constitue la plus grave source de pollution de l'air. On trouve dans les pièces ayant été fréquentées par des fumeurs, outre les cancérogènes présents dans la fumée du tabac, une élévation des taux de CO et de benzène. L'étude de la fumée environnementtale ainsi que les dosages dans l'organisme des sujets qui y sont soumis (notamment celui de la cotinine urinaire) a permis de quantifier ces expositions passives ; elles correspondant (selon les conditions) à la consommation de 0,1 à 2 cigarettes jour. Le conditionnement de l'air consiste souvent à recycler celui-ci après une filtration qui n'arrête pas la plupart des produits toxiques et ne donne donc aucune sécurité. La climatisation des bâtiments a pour effet d'introduire dans toutes les pièces les produits du tabac.
Plusieurs centaines de travaus ont été publiés au cours des denières années, sur ce sujet. Le tabagisme environnemental cause une gêne, il aggrave les pathologies existantes et en crée de nouvelles. Le but de ce rapport est de préciser l'état actuel de nos connaissances et d'examiner les mesures qu'il paraît essentiel de prendre.
Le groupe de travail, constitué par l'Académie nationale de médecine, a procédé à l'audition de plusieurs experts et en a consulté d'autres par voie postale. Les contributions de quatre experts sont données in extenso en annexes. Le rapport est subdivisé en cinq parties : 1) Maladies tumorales, 2) Maladies cardio-vasculaires, 3) Grossesses et effets sur le nouveau-né et le nourisson 4) Effet sur l'enfant et affections respiratoires non tumorales, 5) Résumé et recommandations.

AFFECTIONS TUMORALES
Les données récentes attribuent, dans l'Union Européenne, 91 % des cancers du poumon de l'homme et 53 % de ceux des femmes à l'usage du tabac (OMS) ; on s'est demandé si le tabagisme environnemental pouvait jouer un rôle dans les cas restants (soit, en France, environ 2 000 cancers bronchiques/ an). Depuis les travaux d'Hirayama (1981)¹ et de Trichopoulos portant sur les épouses non-fumeuses d'hommes fumeurs et les rapports américains de 1986² concluant aux effets du tabagisme environnemental, seize autres études cas-témoins ont été publiées. Les résultats en sont analysés dans l'annexe 1 ; toutes, sauf une, ont trouvé une augmentation de la fréquence des cancers du poumon et dans dix d'entre elles, cette augmentation était statistiquement significative. Les méta-analyses effectuées indiquent une augmentation moyenne de 35 % du risque de cancer du poumon chez le conjoint non-fumeur par rapport à celui d'un couple non-fumeur. Le risque relatif (RR) augmente en fonction du nombre de cigarettes fumées par le conjoint et du nombre d'années d'exposition³.
Le risque est plus élevé si au tabagisme du domicile s'ajoute celui du lieu de travail et varie avec la durée d'exposition (nombre d'heures par jour et nombre d'années d'exposition). Une dizaine d'enquêtes ont étudié l'effet d'une exposition à la fumée passive pendant l'enfance venant s'ajouter à l'exposition à l'âge adulte. Dans l'enquête, portant sur le plus grand nombre de sujets 4, le RR varie ainsi de 1,1 à 1,77 chez les sujets exposés à l'âge adulte (intervalle de confiance : 0,98-3,18) et atteint 3,25 (IC : 2,42-7,5) s'il s'y ajoute une exposition au cours de l'enfance.
Les diverses sources d'erreurs statistiques (anciens fumeurs classés non-fumeurs, existence d'autres facteurs comportementaux ou professionnels, etc.) ont pu être éliminées et l'ensemble des données permet, maintenant, d'affirmer une augmentation de la fréquence des cancers du poumon chez les sujets exposés à la fumée des autres. Celle-ci est d'autant plus importante que
l'exposition a été plus forte et surtout plus longue. Quel est le nombre de cancers ainsi causés ? L'étude faite aux Etats-Unis a conclu que le tabagisme passif est à l'origine de 3000 cancers du poumon/an. En France, où il y a quelques décennies on fumait moins qu'aux Etats-Unis une estimation prudente attribue aux expositions dues au conjoint fumeur, au moins une centaine de cas par an à ce jour. En y ajoutant l'exposition pendant l'enfance, au travail, et celle due aux membres du foyer familial autres que le conjoint et aux amis, l'ensemble des cancers dus au tabagisme passif devrait atteindre le double de ce chiffre, ce qui ferait de la fumée du tabac le facteur cancérigène ayant le premier rôle dans la pollution de l'air.
L'effet du tabagisme passif sur les autres cancers connus comme étant associés avec le tabac (vessie, voies urinaires, voies aéro-digestives supérieures n'a pas été démontré ; par contre, deux études ont trouvé une liaison, avec relation dose-effet, entre le tabagisme passif et les cancers des sinus de la face.

MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Les données expérimentales et humaines montrent que le tabagisme passif entraîne une augmentation du risque de thrombose artérielle, une diminution des capacités de transport en oxygène du sang (à cause de la teneur en carboxyhémoglobine), une diminution de la capacité à l'effort même chez les sujets jeunes en bonne santé apparente, un effet défavorable sur le profil lipidique avec baisse du HDL Choletérol, des modifications fonctionnelles et structurelles des parois artérielles qualitativement équivalentes à celles dues au tabagisme actif (voir annexe 2).
Les premiers travaux sur le risque de maladies cardio-vasculaires par le tabagisme environnnemental avaient été contestés pour des raisons méthodologiques. Les derniers travaux ont réfuté ces critiques en montrant l'existence d'une relation dose-effet ainsi que la persistance d'un effet significatif après ajustement sur les autres facteurs du risque. Une étude épidémiologique, portant sur 305 000 couples suivis prospectivement, montre une augmentation de 20% du risque de décès par maladies coronariennes chez les non-fumeurs mariés à des fumeuses (par rapport à ceux mariés à des non-fumeuses) et une augmentatioon de 10% pour les femmes non-fumeuses mariées à des fumeurs. Le risque relatif est donc voisin de celui du cancer du poumon mais, compte tenu de la prévalence beaucoup plus grande des maladies cardio-vasculaires, le nombre de décès estimé aux Etats-Unis se situerait entre 30 000 et 60 000 par an.
En France, en première approximation et pour les mêmes raisons que pour le cancer du poumon, on peut admettre un chiffre de 2 500 à 3 000 décès annuels liés à cet effet, soit environ dix fois plus que celui des cancers du poumon dus au tabagisme passif.

LES EFFETS SUR LE FOETUS ET LE NOURRISSON
On a démontré, depuis 1957, les effets du tabagisme maternel sur le développement du foetus et son poids à la naissance. En France, celui des enfants de femmes fumeuses est en moyenne de 200 g inférieur à celui des autres nouveau-nés. Le poids à la naissance est d'autant plus faible et la fréquence du retard de croissance d'autant plus élevée que les femmes fument davantage. Parmi les femmes enceintes qui fument, 70% consomment plus de 5 cigarettes par jour mais, même pour celles qui fument moins de 5 cigarettes, la réduction moyenne du poids à la naissance est déjà de 100g. Le tabagisme passif subi par les femmes enceintes non-fumeuses-dont le conjoint fume semble avoir un effet équivalent à celui d'un petit tabagisme maternel (diminution du poids à la naissance d'environ 100 g).
Une élévation de la mortalité périnatale avait été observée chez les fumeuses dans les études des années 60-70 ; elle n'est plus retrouvée de manière significative dans les dernières enquêtes. Une élévation de la fréquence des cancers chez les enfants d'une mère- fumeuse a été signalée par certains auteurs mais n'a pas été retrouvée dans la plupart des études.
Le tabagisme parental est, en outre, un facteur très important de mort subite du nourrisson 12. Certes, il est difficile de distinguer le rôle du tabac pendant la grossesse de celui fumé dans l'environnement de l'enfant après sa naissance, mais il existe une relation dose-effet entre le nombre de cigarettes fumées pendant la grossesse et après la naissance et le risque de mort subite ainsi qu'une gradation du risque selon que seul le père fume, seule la mère fume, ou les deux parents fument (risque relatif d'environ 2 à 3).
Enfin, le tabagisme maternel et parental a des effets sur le développement du système respiratoire et pourrait jouer un rôle dans l'insuffisance respiratoire de l'adulte.
Un point capital concerne le développement psychomoteur et intellectuel de ces enfants. Certaines études trouvent une relation statistiquement significative entre le tabagisme maternel et un retard intellectuel. Il est, cependant, difficile de conclure car les femmes qui fument pendant leur grossesse appartiennent plus fréquemment que les autres à des milieux défavorisés sur le plan socio-économique, ce qui constitue également un facteur de retard intellectuel ; de plus, le nouveau-né subit, dès sa naissance, les effets du tabagisme maternel et paternel puisque les femmes qui fument pendant leur grossesse continuent à fumer après la naissance et ont souvent un conjoint fumeur ; il est donc difficile de distinguer ce qui revient, dans le retard éventuel, au tabagisme pré ou post natal. Que le retard soit dû à l'un ou à l'autre, il mériterait d'être étudié systématiquement, pour évaluer ses conséquences éventuelles pendant l'enfance et l'adolescence. EN effet, en France aujourd'hui, 25% des femmes enceintes fument, or ce pourcentage a régulièrement augmenté au cours des dernières décennies, puisqu'il était de 10% en 1972 et 17% en 1981. Si l'on additionne le tabagisme maternel actif et passif pendant la grossesse à celui parental après l'accouchement, on voit qu'entre 40 et 50% des nouveaux-nés français sont exposés aux effets nocifs du tabac, ce qui est un pourcentage particulièrement élevé et très préoccupant. Or le retard intellectuel ainsi causé, s'il était confirmé, serait d'autant plus nocif qu'il s'additionnerait aux facteurs liés au niveau socio-économiquement défavorisé.

LES ENFANTS
L'exposition à la fumée du tabac est associée, chez le jeune enfant, à une augmentation du risque d'infection des voies aériennes inférieures (bronchite, pneumonie) et supérieures, et à une irritation des voies respiratoires supérieures, avec des rhyno-pharingites et des otites, toutes affections pouvant occasionner des séquelles sérieuses.
Ces affections constituent la première cause de prescription d'antibiotiques, d'hospitalisation à cet âge et d'absentéïsme des parents. Elles occasionneraient aux Etats-Unis environ 300 000 infections graves des voies aériennes et 330 décès. Comme en France, le tabagisme parental est plus élevé qu'aux Etats-Unis, on peut estimer qu'environ 60 à 100 000 infections graves et une centaine de décès pourraient être attribués à cette cause.
Le tabagisme environnemental peut, en outre, déterminer l'apparition d'un asthme et, chez l'enfant asthmatique, il accroît le nombre de crises et la sévérité des symptômes.

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
L'analyse des travaux et des nombreux rapports (CIRC, EPA, etc.) sur le tabagisme environnemental montre la gravité de ses effets sur la santé et confirme que la fumée du tabac constitue la source la plus dangereuse de pollution de l'air, en raison de sa concentration élevée en produits toxiques mais aussi parce qu'on y est exposé à tout âge et pendant des périodes beaucoup plus longues que celles pendant lesquelles on subit une pollution atmosphérique extérieure.
De toutes les conséquences du tabagisme passif, les plus graves sont celles qui menacent les nouveau-nés et les enfants, donc les générations à venir, sur qui se conjuguent trois effets : une altération de la santé, peut-être l'induction d'une dépendance physique vis-à-vis du tabac (en raison de l'imprégnation nicotique) et l'incitation à fumer provoquée par l'exemple.
Les mesures prioritaires à mettre en oeuvre concernent donc les femmes enceintes et les enfants.
1 - Renforcement, dans ies lieux clos ou couverts accueillant le public ou constituant des lieux de travail, de la protection des non-fumeurs, en particulier les femmes enceintes, les enfants, les asthmatiques, les insuffisants respiratoires. Ce respect du droit à un air non pollué requiert :
· La mise en oeuvre rigoureuse de l'interdiction de fumer dans les établissements scolaires et les crèches. Une enquête effectuée en 1995 par les observatoires de santé, dans six régions françaises, a montré que dans les préaux des établissements scolaires, un élève sur deux, un surveillant sur deux et un professeur sur cinq fument. Ainsi, dans une proportion élevée d'établissements, les règlements sont ouvertement violés. Aucune circulaire du ministère de l'Education nationale n'a donné d'instructions aux responsables des établissements concernant la lutte contre le tabac et la mise en oeuvre des lois sur le tabac de 1976 et de 1991. L'Académie nationale de médecine estime qu'aucune considération ne peut justifier ces manquements et cette absence de respect envers l'intégrité physique et psychique des enfants, c'est-à-dire l'avenir du pays.
· Des efforts pour l'amélioration de la situation dans les hôpitaux publics et privés. La réglementation n'est pas respectée dans la plupart des hôpitaux et dans la moitié d'entre eux environ, médecins et personnel non médical continuent de fumer devant les malades, faute d'organisation interne (manque de salles et lieux destinés aux fumeurs) et d'instructions précises, malgré les efforts du réseau " Hôpital sans tabac -. Une circulaire de la Direction des Hôpitaux s'impose au cours des prochains mois.
· L'amélioration de la situation sur les lieux de travail. L'enquête précédente a montré -qu'une entreprise sur deux seulement a pris des mesures de protection des non-fumeurs. L'impact psychologique du décret de 1992 s'est rapidement effacé dans de- nombreux établissements, alors que, dans d'autres, il a été le point de départ d'un effort réel. Le texte du décret devrait être revu. Il faut impérativement que les mesures soient inscrites dans le code du travail, ce qui permettrait la sanction des infractions. La prolongation de la situation actuelle, maintenant que les effets délétères du tabagisme passif sont indiscutables, ouvrirait la porte à d'innombrables procès et -conflits. Alors que les dispositions réglementaires sont ouvertement bafouées dans un grand nombre d'établissements, une inertie administrative serait affligeante.
· En ce qui concerne les lieux de restauration (cantines et réfectoires, restaurants) la non application des textes actuels dans les trois quarts d'entre eux impose un réexamen de la situation et la recherche de mesures pratiques efficaces, fondées sur le respect du droit des non-fumeurs inscrit dans la toi de 1991. L'exemple des compagnies aériennes montre que le succès commercialpeut récompenser des mesures courageuses.
2 - Approfondissement des connaissances sur les effets du tabagisme maternel (actif ou passif) pendant la grossesse et du tabagisme environnemental sur les nouveau-nés et les jeunes enfants, notamment en ce qui concerne le développement intellectuel.
Depuis vingt ans, la proportion des futures mères fumant pendant la grossesse a très rapidement augmenté. Aujourd'hui, un quart des nouveau-nés ont été exposé in utero aux produits du tabac et environ la moitié d'entre eux subissent un tabagisme passif d'origine paternelle ou maternelle. Il en résulte, notamment, un retard pondéral, l'accroissement du risque de mort subite, des troubles respiratoires, une augmentation de fréquence de l'asthme et un conditionnement biologique et culturel à un tabagisme ultérieur. Il faudrait :
- mieux informer les parents, en début de grossesse, des risques encourus in utero et après la naissance et leur faire prendre conscience de leurs responsabilités vis-à-vis de leur enfant. L'action d'information et de soutien psychologique menée auprès de la femme enceinte doit débuter dès la reconnaissance de la grossesse, se poursuivre en milieu obstétrical et être prolongée par les services de protection maternelle et infantile. Ceci requiert une formation sur les problèmes de tabagisme actif et passif des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux impliqués dans la prise en charge de la future mère et nécessite une concertation entre les différents personnels et les organismes auxquels ils appartiennent.
Aider les parents qui le souhaitent à s'arrêter de fumer. Il faut agir sur le couple afin que l'enfant soit élevé dans une pièce sans tabac. La grande majorité des femmes ayant cessé de fumer pendant leur grossesse recommencent ensuite. Il faut donc reconsidérer les objectifs et les moyens de sevrage utilisés et surtout assurer un suivi et associer les pères à cette action. Enfin, la protection des femmes enceintes sur les lieux de travail et dans les lieux publics devrait faire l'objet d'une attention toute particulière.
Pour améliorer durablement la situation, il faut surtout oeuvrer en profondeur et informer spécifiquement les adolescentes, au collège et au lycée, sur le risque du tabagisme pendant la grossesse, et faire baisser la proportion d'adolescents qui fument. Or, en France, celle-ci est la plus élevée des pays de l'Union européenne : environ les 2/3 à 18 ans. La loi tabac de 1976 (loi Veil) et celle de 1991 (loi Evin) rendent obligatoire l'information des jeunes à l'école. L'Académie nationale de médecine déplore que cette disposition n'ait jamais été véritablement mise en oeuvre. Elle devrait s'inscrire dans le cadre de l'éducation à la santé à l'école, entre 5 et 12 ans. Il serait d'ailleurs nécessaire que les directives de l'Union européenne sur l'éducation de la santé à l'école fassent l'objet de textes l'institutionnalisant à l'échelle nationale.
La législation doit, impérativement, protéger les non-fumeurs, d'une part pour respecter le droit des plus vulnérables à respirer un air non nocif, d'autre part parce que l'exemple peut les conduire à fumer. Le tabagisme est un comportement d'incitation. On ne peut espérer diminuer significativement la prévalence du tabagisme chez les jeunes, aussi longtemps que les adultes, qui leur servent de modèles, fumeront en leur présence. La protection des non-fumeurs est une action indispensable de santé publique, elle est essentielle pour la santé des générations à venir.

Remerciements
Les membres du groupe remercient très vivement tous ceux qui ont bien voulu les aider pour la préparation de ce rapport, en particulier les auteurs des annexes M'Is M. Kaminski, A.J. Sasco et MM. J. Trédaniel et D. Thomas. Ils remercient aussi tous ceux qui, oralement ou par correspondance, ont fait bénéficier ce rapport de leurs remarques : M'Is H. Sancho-Garnier et C. Gueguen, MM. P. Boffetta, G. Dubois, A. Hirsch, G. Lagrue, D. Widiocher.
L'Académie, saisie dans sa séance du mardi 29 avril 1997, a adopté ce rapport.