Docteur Pascal FOUCHER
Service de Pneumologie et de Réanimation Respiratoire du CHRU - DijonAvec près de 700 000 nouveaux cas annuels, le cancer bronchique primitif est un problème majeur de Santé Publique à l'échelle mondiale. Premier cancer dans le monde, son incidence augmente annuellement de 1 à 5 % selon les pays. Cette augmentation est plus sensible parmi les pays en voie de développement qui représentent près du tiers des nouveaux cas. Alors que l'on guérit aujourd'hui plus d'un cancer sur 2, les mauvais résultats thérapeutiques obtenus dans le cancer bronchique primitif sont probablement à l'origine de l'absence de diminution de la mortalité globale par cancer.
Quasi-inexistant au début du siècle, le cancer bronchique primitif a tué 21.308 français des 2 sexes en 1990, soit une augmentation de plus de 540 % par rapport à 1950 (environ 3 300 morts). La mortalité par cancer bronchique primitif représente actuellement en France plus de 4 % de la mortalité globale tous sexes confondus (6.81 % chez l'homme et 1.1 % chez la femme en 1990), alors qu'il ne représentait que 0.66 % en 1950. Le taux de mortalité en 1990 était de 38/100 000 habitants. Il est malheureusement, compte tenu de la forte létalité, peu différent de l'incidence. Ce taux de mortalité atteint 70/100 000 pour l'homme (15/100 000 en 1950) et 10/100 000 chez la femme. Il a doublé pour celle-ci depuis 1950 (5/100 000).
La situation en Bourgogne est très comparable aux chiffres français: le cancer bronchique primitif a représenté en 1990 plus de 20 % des décès par tumeur (1er rang des cancers) chez l'homme et moins de 5 % chez la femme (9ème rang des décès par tumeur, avec une augmentation de 55 % depuis 1983).
Plus de 140 000 hommes sont décédés en 1990 en Europe par cancer bronchique primitif. Les taux européens d'incidence et de mortalité étaient estimés à cette date à environ 57 et 50/100 000 respectivement. La France est au dixième rang, loin derrière la Belgique au premier rang avec près de 80/100 000.
Aux USA, l'incidence chez l'homme dépasse 70/100.000 (environ 4.5/100.000 en 1930). Pour la première fois cependant, la vitesse d'accroissement s'est stabilisée depuis quelques années témoignant peut-être des premiers effets des campagnes antitabac. Ce n'est malheureusement pas le cas chez la femme avec une croissance quasi exponentielle. Parti comme chez l'homme de moins de 5/100 000 en 1930, le taux de mortalité a atteint en 1990 plus de 30/100 000. Après être passé en 1987 devant le cancer du sein, le cancer bronchique primitif est actuellement la première cause de décès par cancer chez la femme.
Le facteur de risque principal est bien sûr le tabagisme. Il est même depuis 1950 reconnu comme un facteur étiologique. On estime à plus de 2 millions le nombre de décès attendus en 1995 dans les pays développés directement liés au tabagisme (0.9 millions en 1965). Le tabac est responsable de près de 30 % de tous les décès entre 35 et 69 ans et 250 millions d'habitants de pays développés vont probablement mourir prématurément à cause de leur tabagisme. L'American Cancer Society Cancer Prevention Study II débutée depuis 1982 considère le tabac comme responsable de 157 000 des 514 000 décès par cancer (tous types) aux USA en 1991 (30 % tous sexes confondus, 41.5 % chez l'homme, 21.5 % chez la femme). Le risque relatif de cancer bronchique primitif (fumeur/non fumeur) est estimé à 22 chez l'homme et 12 chez la femme dans ce rapport.
Il semble que le risque s'accroisse plus vite avec la durée effective du tabagisme qu'avec la quantité globale de tabac fumé, exprimée en paquet-années (1 PA = 1 paquet/j pendant 1 an, ou _ paquet/j pendant 2 ans, etc.). Les différentes estimations du risque relatif le situe entre 3 et plus de 50 en fonction de l'importance de l'intoxication. Il n'y a pas de "petit tabagisme sans risque", chaque cigarette fumée augmente le risque de développer un cancer bronchique primitif. L'âge de début du tabagisme paraît également un facteur de risque majeur puisque le risque triple selon que le tabagisme est débuté avant 15 ans ou après 25 ans. Or, aujourd'hui, le tabagisme concerne plus de 50 % des jeunes de 16-17 ans et plus des 2/3 des adolescents de plus de 18 ans ! Contrairement à une idée reçue, l'arrêt du tabagisme n'annule pas le risque de survenue d'un cancer bronchique primitif, mais entraîne simplement une diminution de celui-ci, progressive au cours du temps (rapide au départ puis plus lente). Toutefois ce risque est encore plus du triple de celui des non fumeurs après 25 ans d'arrêt.
L'évaluation du risque lié au tabagisme passif est très difficile en raison des nombreux biais entachant les études par questionnaires habituellement utilisées. Ce risque est très probablement sous-estimé en classant parmi les non fumeurs de nombreux "ex-fumeurs". Dix sept études cas-témoins sur 22 s'intéressant à ce problème ont mis en évidence une augmentation du risque de 10 à 240%. Certains arguments biologiques ou anatomopathologiques confortent cette hypothèse. Le nombre de décès annuels aux USA par tabagisme passif est évalué entre 2.000 et 4.000.
Loin derrière le tabagisme, certains facteurs favorisants ont été évoqués. Parmi ceux-ci les facteurs environnementaux (professionnels ou non) tels que l'amiante (RR évalué de 5 à 53), l'arsenic (RR de 1 à 5.4), le béryllium (RR = 2), et bien d'autres (radon, hydrocarbures, nickel, chrome). Là encore, le tabagisme est souvent un facteur de confusion difficile à contrôler. L'alimentation pourrait jouer un rôle (effet protecteur des vitamines E et A par exemple), mais trop d'études sont contradictoires. Une prédisposition raciale est par contre certaine et à tabagisme égal un hawaiien a un risque plus que doublé par rapport à un japonais. Un facteur héréditaire évoqué depuis plusieurs décennies pourrait également être impliqué: une étude récente a montré que le risque de faire un cancer bronchique primitif était multiplié par 3 lorsque 2 parents au premier degré avaient eux mêmes fait un cancer bronchique primitif. En ce qui concerne les lésions pulmonaires préexistantes comme les BPCO, les séquelles de tuberculose, la pathologie interstitielle et les cicatrices pulmonaires en général, il est admis qu'elles majorent vraisemblablement le risque lié au tabagisme.
L'avenir à court terme est bien sombre en cancérologie pulmonaire avec une évolution particulièrement inquiétante dans certaines zones comme l'Asie ou les pays de l'Est où on observe déjà une diminution de l'espérance de vie liée à la mortalité par cancer bronchique primitif. Ces cancers seront par ailleurs de plus en plus jeunes et féminins. Le long terme n'est pas moins inquiétant puisque le tabac fumé aujourd'hui sera responsable des cancers bronchiques primitifs qui surviendront dans trente ans.